Formulario de alta de contrato

Rellene el siguiente formulario para solicitar el sistema de recargas. Una vez rellenado el contrato, debe enviar una copia del mismo a CSQ junto con una copia de los datos bancarios y copia del DNI/NIE/NIF.

Dpto. Documentación
CSQ Non stop shops, SL
C.París, 133 - 08036 Barcelona

Conexión mediante: WEB  TPV  TPV + WEB  
Número de serie:
Tipo de conexión:
Consumo mensual estimado: (Ej. 2000,00)

 

Datos Fiscales
Nombre de la persona de contacto:
1er apellido persona de contacto:
2o apellido persona de contacto:
NIF de la persona de contacto:
e-mail:
Enviar factura por e-mail: Si  No
Empresa:  
NIF / CIF de la empresa:
Dirección:
Código Postal:
Población:
País:  
Provincia:
Teléfono 1:
Teléfono 2:
Fax:

 

Datos Bancarios
Titular de la cuenta:  
NIF del Titular:
Cuenta Bancaria:
     

 

Domicilio de instalación del terminal
Terminal:
Nombre/Ticket:
Dirección:  
Código Postal:
Población:
Provincia:
Horario:
Teléfono:
Fax:
Actividad del establecimiento:
Forma de pago de comisiones:
Referencia de cliente:

 

Observaciones
Caracteres escritos 0 (máximo 1000)

Acepto haber leído y entendido de las Condiciones de este contrato